肾上腺疾病

嗜铬细胞瘤
库欣综合征

病因流行

库欣综合征为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致病症的总称，其病因以垂体分泌ACTH过多（C对）最常见，其他依次为肾上腺皮质腺瘤（A错）、肾上腺皮质腺癌（B错）、异位ACTH综合征（D错）、医源性皮质醇增多症（E错）。

百分之七十的库欣综合征是库欣病，是由于垂体ACTH分泌亢进引起
库兴综合征中垂体瘤最多——70％
垂体瘤中以微腺瘤最多——80%
注意区分：垂体肿瘤最常见的：泌乳素瘤
Cushing病最常见的垂体肿瘤：垂体微腺瘤

垂体ACTH占70%,垂体肾上腺瘤和垂体肾上腺腺瘤占占15%
,异位ACTH占15%

机制原理

通常，儿茶酚胺是指去甲肾上腺素（NA或NE）、肾上腺素（Adr）和多巴胺（DA）。这三种儿茶酚胺都是由酪氨酸为前体转化得到的。

肾上腺包括
皮质：
肾上腺皮质全层包括
球状带（主要含有分泌醛固酮的细胞）
束状带（主要含有分泌皮质醇的细胞）
网状带 （性激素）
髓质：肾上腺素和去甲肾上腺素

皮质调内分泌，髓质调血管活性

原发性慢性肾上腺皮质功能减退症又称Addison病，由于双侧肾上腺的绝大部分被毁所致，皮质醇和醛固酮被毁

Addison病，皮质醇和醛固酮都缺乏，但主要是皮质醇缺乏。治疗用糖皮质激素替代治疗，如有发热等应激反应应该2-3倍给药。

1⃣原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）：低血钠，高血钾，低血糖，皮肤色素沉着加深
2⃣肾上腺危象：Addsion综合征若发生昏迷，低血压，休克等——色素沉着——补盐
3⃣产后大出血引起的腺垂体功能减退：治疗先用糖皮质激素后用甲状腺激素。
4⃣垂体危象：腺垂体功能减退症若出现休克，低血糖，低体温等等——色素减退——治疗：①50%的葡萄糖40-60ml②氢化可的松
禁用：甲状腺激素+降糖药

色素沉着肾上腺危象
色素减退垂体危象

①儿茶酚胺使肠蠕动及张力减弱，可引起便秘，甚至肠扩张（E对）。②儿茶酚胺使小动脉和小静脉收缩，从而肠道血供减少，可引起肠坏死、出血（D对）、穿孔。③儿茶酚胺使胆囊收缩减弱、oddis括约肌张力增强，可引起胆汁潴留（C对），胆石症发病率高（B对）。腹泻（A错，为本题正确答案）为嗜铬细胞瘤的非典型症状，临床较为少见，主要为瘤组织产生的肽类激素引起，而非儿茶酚胺引起，因此腹泻非消化系统表现。

天啊，现在是第九版了，嗜络细胞瘤会分泌胃动素、血清素、血管活性肠肽导致患者腹泻。。。。顶我上去，让大家都知道。

瘤体自己产生多种肽类激素，引起一些不典型的症状：面部潮红（舒血管肠肽，P物质）便秘(鸦片肽，生长抑素) 腹泻（血管活性肠肽，血清素，胃动素）面色苍白，血管收缩（神经肽Y）低血压或休克（舒血管肠肽，肾上腺髓质素）

对的，嗜铬细胞瘤是个疯子，可以便秘也可以腹泻（血清素）

看哪个不是交感兴奋引起的就选哪个
大佬，交感兴奋，记得老贺说过交感兴奋就是上战场，处于应急状态，不能拉屎。哈哈，

临床表现

库欣：高血压，低血钾，水牛背，满月脸
糖皮质激素也有保钠排钾的作用

原醛：高血压，低血钾

糖皮质保钠排水排钾
醛固酮保钠保水排钾
糖皮质激素（皮质醇）
①类醛固酮样作⽤，但仅约为醛固酮的1/500（保钠保水排钾）
②降低⼊球⼩动脉的⾎流阻⼒，增加肾⾎浆流量和肾⼩球滤过率；抑制抗利尿激素的分泌（排水）
总效应：保钠排水排钾

原发性慢性肾上腺皮质功能减退症患者血皮质醇降低，对腺垂体分泌ACTH负反馈性抑制作用减弱，ACTH、黑素细胞刺激素分泌增多，二者均有刺激黑素细胞分泌色素的作用，导致皮肤粘膜色素沉着（C对），此为原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的典型体征。皮肤紫纹（A错）为库欣综合征的典型表现。轻度肥胖（B错）可见于正常人，无特异性。皮肤多汗及低热（D错）、脉率增快（E错）多见于甲亢、皮质醇增多症及植物神经紊乱等，原发性慢性肾上腺皮质功能减退症患者少见。

诊断方法

特征性即唯一性:
阵发性高血压（或伴剧烈头痛，面色苍白，大汗淋漓，心动过速）=嗜铬细胞瘤
↓
高血压发作期间血和尿中儿茶酚胺以及其代谢产物VMA（香草基杏仁酸）会升高。
VMA香草基杏仁酸最准确
MN甲氧基肾上腺素和NMN甲氧基去甲肾上腺素最敏感

补充一个必考点：血压明显升高，用酚妥拉明实验确诊。血压不高，用胰高血糖素激发试验。不要老想着查儿茶酚胺

血尿儿茶酚胺高于正常上限2倍
尿儿茶酚胺代谢产物主要有：VMA香草基杏仁酸
MN甲氧基肾上腺素
NMN甲氧基去甲肾上腺素
其中后两者敏感性和特异性最高。
B超对小病灶不敏感（＜1cm)）

库欣综合征 ：
⑴小剂量地塞米松抑制试验(定性)：
能抑制——肥胖
不能抑制——库欣综合征
- 患者多血质外观，向心性肥胖，痤疮，下腹及大腿外侧可见紫纹，有库欣综合征的典型症状，又血皮质醇明显增高可诊断为库欣综合征。
- 小地米定性，定位首选大地米，次选ACTH
- 库欣综合征的病因分类如下。
1. 依赖ACTH的库欣综合征包括：
1. 库欣病；
2. 异位ACTH综合征。
2. 不依赖ACTH的库欣综合征包括：
1. 肾上腺皮质腺癌；
2. 肾上腺皮质癌；
3. 不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生
4. 不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生。
- 血ACTH测定有助于确定病因，从而有助于进一步诊断病变部位（B对）。
- 肥胖症小剂量地塞米松抑制试验可被抑制，皮质醇增多症不能被抑制，小剂量地塞米松抑制试验用于肥胖症与皮质醇增多症的鉴别，对库欣综合征病因诊断无意义（D错）。
- 垂体检查只可以检查病变部位是否在
垂体，与血ACTH测定相比，不是最有意义的检查（E错）。
- 题干给了我们这个病人是一个皮质醇增多症，就是库欣综合征，那我们要明确他到底是一个acth依赖性的库欣，还是一个acth非依赖的库欣，所以我们要查先查acth，如果他是一个acth依赖性的库欣，那么我们才做垂体的检查，如果他是一个非acth依赖的，那么我们做的是肾上腺上的检查，所以是要先查血的acth。
⑵大剂量地塞米松抑制试验(定位)：
- 能抑制——定位在垂体，
- 该患者初步诊断为库欣综合征，为进一步明确诊断需进行地塞米松抑制试验（E对），小剂量地塞米松抑制试验可用于确定诊断库欣综合征，大剂量地塞米松抑制试验用于鉴别库欣病和非垂体性库欣综合征。葡萄糖耐量试验用于诊断糖尿病（A错）。ACTH兴奋试验（P708）（B错）主要用于原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的诊断。螺内酯抑制试验（C错）用于原发性醛固酮增多症的诊断。酚妥拉明抑制试验（D错）主要用于嗜铬细胞瘤的诊断。
- ACTH兴奋试验与ACTH测定不同
- 不能抑制 ——定位在肾上腺；

检查顺序：
筛选检查→
小剂量DXM用于定性→
ACTH检查用于判断依赖非依赖→
大剂量DXM用于判断依赖性中的垂体或非垂体

垂体病变 首选 鞍区MRI
肾上腺病变 首选 CT检查

虽然醛固酮亦可减少，但大多数以皮质醇分泌不足为主，且皮质醇降低更具诊断意义。

单一选皮质醇，两个一起最好，贺老师说滴。。。。

库欣两个都高 爱迪生皮质醇降低为主 因为醛固酮可以通过肾素轴

皮质醇多-紫红胖子
高钾是因为醛固酮缺乏引起的！
皮质醇少-高钾黑人

鉴别诊断

分泌促肾上腺皮质激素样物 小细胞肺癌或支气管类癌是引起库欣综合征的最常见细胞类型”

库欣综合征：向心性肥胖、腹部皮肤可见紫纹、皮肤薄、血压增高、闭经

异位ACTH综合征：是指垂体以外的肿瘤（肺癌最多见）分泌ACTH，刺激肾上腺皮质分泌过多的皮质醇。
库欣病，是腺垂体ACTH分泌增多导致，多为垂体微腺瘤，无胸部占位性病变，行蝶鞍区影像学检查即可明确诊断
青年女性患者，向心性肥胖、腹部皮肤可见紫纹、皮肤薄、血压增高、闭经，为典型库欣综合征的表现，胸部CT检查发现左胸有占位性病变（胸部病变占异位ACTH综合征的60%左右，P701），应考虑异位ACTH综合征。异位ACTH综合征患者血ACTH升高显著，结合胸部CT左肺占位性病变，即可确诊异位ACTH综合征。因此血ACTH（B对）是可明确左肺占位性病变与本病是否相关需要的检查。大剂量地塞米松抑制试验（A错）主要用于库欣综合征病因的鉴别，无法明确肺部占位与本例临床表现的关系。库欣综合征患者均失去皮质醇的昼夜波动节律，小剂量地塞米松抑制试验均不被抑制，因此过夜皮质醇节律加抑制试验（C错）无鉴别诊断价值。生长抑素受体显像（D错）多用于胃肠胰肿瘤等的诊断。胸部MRI（E错）为影像学检查方法，不能确诊异位ACTH综合征。
- 🐽如果ACTH不升高（非依赖性）则可以排除肺。
- 🐽ACTH升高（依赖性）再用大剂量地米，鉴别是垂体性还是异位ACTH导致
- 🐽🐽直接用大剂量地米只能判断是不是垂体性
- 这个题就是不好，ACTH浓度检测无法区分异位ACTH综合征和垂体腺瘤的。大剂量地塞米松同样也不对。最好的方法是做MRI看垂体，然后再做CRH兴奋试验。

异位ACTH综合征是指垂体以外的肿瘤（肺癌最多见，占60%）分泌ACTH，刺激肾上腺皮质分泌过多的皮质醇。

高血压低血钾-原发醛固酮增多症
阵发性高血压-嗜铬细胞瘤
满月脸水牛背-皮质醇增多症

补充一个知识点
低钾血症-反常性酸性尿
原醛-中性或碱性尿，慢性失钾导致肾小管上皮变性，导致尿比重低 PH低。看解析的意思是虽然钠水都能保留，但是钠离子显然要比水留下来的多一些。所以血钠高，尿比重下降

机体存在氢钾交换
原醛就是钾离子排出增多，氢离子交换回去 变成中性尿或碱性尿？ 应该是因为重吸收钾离子减少吧
普通低血钾：机体要回收钾离子，氢离子交换到尿液中，变成酸性尿

原发醛固酮升高，肾素降低，皮质醇正常。
继发醛固酮升高，肾素升高，皮质醇正常。

醛固酮增多症———原发与继发

原发性醛固酮增多症血醛固酮升高，由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统轴的存在，血醛固酮水平升高会负反馈性地抑制肾素及血管紧张素的分泌并下调其活性。

继发性醛固酮增多症可继发于肾素-血管紧张素系统亢进，此时肾素活性升高，导致血醛固酮增多。醛固酮并不受皮质醇的调节，也不调节皮质醇。

原发性：醛固酮↑→负反馈抑制RAAS系统，皮质醇正常
继发性：肾动脉狭窄，低灌注等→激活RAAS系统→醛固酮↑

醛固酮并不受皮质醇的调节，也不调节皮质醇，故皮质醇含量正常。所以不管原发继发，皮质醇都正常

原醛——肾素活性下降
继发醛——肾素活性升高。
血浆醛固酮/血浆肾素活性比值＞30提示原醛症可能性，＞50具有诊断意义

女性，60岁，双下肢水肿。查体：BP145/95mmHg（高血压），腰围95cm（成年女性正常值为80cm，增大，提示向心性肥胖），眼睑、双下肢水肿，双下肢皮肤紫纹，宽度1.0～1.5cm，双下肢纤细（符合库欣综合征的表现）。实验室检查：空腹血糖7.0mmol/L（正常值范围3.9-6.1mmol/L，≥7mmol/L，提示糖尿病），血钠142mmol/L（正常值135-145mmol/L，正常），血钾3.5mmol/L（正常值为3.5-5.5mmol/L，正常低值），血皮质醇（AM8点）23.89ug/uL（正常值8~20ug/uL），血ACTH83.57（正常值10～80ug/uL）（血皮质醇升高，促肾上腺皮质激素升高，提示库欣病），过夜地塞米松抑制试验后测血皮质醇（AM8点）23.06（次日晨血浆皮质醇不能抑制到对照值的 50% 以下，提示库欣综合征），考虑为库欣综合征。
依赖ACTH的库欣病（C对）包括库欣病和异位ACTH综合征，异位ACTH综合征（E错）临床不出现典型库欣综合征表现，血 ACTH，血、尿皮质醇升高特别明显，而题干表现为典型库欣综合征，且血 ACTH，血、尿皮质醇轻度升高，更符合库欣病的诊断。
肾上腺皮质癌（A错）血浆 ACTH 测定多为降低，不符合题干内容。
ACTH非依赖性双侧肾上腺大结节性增生（B错），双侧肾上腺增大，含有多个直径在 5mm 以上的良性结节，一般无色素沉着，患者餐后皮质醇分泌增多，而在清晨空腹时血皮质醇浓度并不高，甚至偏低。
医源性库欣综合征（D错）从发病的原因来看，直接导致这种疾病的原因，是因为体内的糖皮质激素的升高。间接导致糖皮质激素升高的原因，就是医源性的原因，也就是患者使用过量的外源性的糖皮质激素，这种情况往往是见于一些比如有自身免疫疾病的患者，有痛风性关节炎的患者，病情发作的时候需要反复、长期、大剂量的使用糖皮质激素，尤其是使用长效的糖皮质激素。

🙉（次日晨血浆皮质醇 不能抑制 到对照值的 50% 以下，提示库欣综合征）

这题，原本是23.8，过夜地塞米松抑制试验后测血皮质醇（AM8点）23.06，基本没变，所以就是没有被抑制住。
→所以初步诊断库欣综合征。
→又根据ACTH，来判断是哪种类型。（题中ACTH 83＞20，所以是依赖性的）
→最终就是依赖ACTH的库欣综合征

问题在于我不知道这一题写的“过夜地塞米松抑制试验”是大剂量还是小剂量😥
过夜🟰小剂量

库兴病：大剂量地塞米松抑制试验后，第二天AM8点＜50
库欣综合征：第二天AM8点＞50

异位ACTH综合征的话，ACTH应该显著升高

依赖ACTH的库欣综合征  包括：①库欣病：由垂体分泌ACTH过量引起，垂体多有微腺瘤，少数为大腺瘤；②异位ACTH综合征：由垂体以外肿瘤分泌大量ACTH引起；③异位促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）综合征：肿瘤异位分泌CRH刺激垂体ACTH细胞增生，ACTH分泌增加

并发症

治疗

原醛手术治疗，术前用螺内酯降压，术中加用氢化可的松预防应激

❗醛固酮瘤：高血压➕低血钾➕口渴➕夜尿多
✅首选手术
✅不能切除或特发性：首选螺内酯；也可用钙拮抗剂、ACEI、糖皮质激素。螺内酯：结构类似醛固酮，能占位（竞争受体），但不干事（无醛固酮作用），就起到保钾利尿的作用。醛固酮和安体疏通互为拮抗药物
✅术前准备主要是低盐饮食、应用螺内酯，待血钾正常，血压下降➡️减少至维持量待术
✅术中加用氢化可的松预防应激
‼️ 嗜铬细胞瘤： 阵法高血压➕心悸
✅首选手术
✅术前酚妥拉明使用大于2W，控制血压小于160/100，心率快可加用普萘洛尔
✅术中血压高可用酚妥拉明静脉注射
✅ 术后1W若血压仍高：
1️⃣原因：手术应激/血管损伤（蛋白沉积血管壁导致弹性降低）/体内原储存的儿茶酚胺未代谢
2️⃣ 处理：观察1月再判断

嗜铬细胞瘤
高血压危象首选硝普钠（迅速扩动脉，也有一定扩静脉作用），如果是嗜铬细胞瘤引起的高血压，首选a 受体阻滞剂 酚妥拉明。不选a 受体阻滞剂 哌唑嗪，是因为酚妥拉明作用效果更快。嗜铬细胞瘤术中血压剧升，主要考虑为儿茶酚胺入血，激动外周血管a受体，外周血管收缩导致的。相对应使用a受体阻滞剂～酚妥拉明。
高血压危象用酚妥拉明 起效快
术前降压 酚苄明 作用时间长
降压首选 哌唑秦 副作用少
平常哌唑嗪，术前酚苄明
麻醉维持硝普钠，术中酚妥拉明
术前降血压：α受体拮抗剂（酚苄明，哌唑嗪）
术中高血压：静推酚妥拉明，静滴硝普钠维持

阿替洛尔（B错，为本题正确答案）是β受体拮抗药，在使用之前，必须先用α受体拮抗药使血压下降，如单独使用，则由于阻断β受体介导的舒血管效应而使血压升高，甚而发生肺水肿，尤其是分泌肾上腺素为主的病人。哌唑嗪（A对）为选择性的α受体拮抗药，也可获满意效果，并可避免全部α受体拮抗药的不良后果，如明显的低血压和心动过速。酚妥拉明（C对）适用于嗜铬细胞瘤所致的高血压危象。硝普钠（D对）适用于嗜铬细胞瘤麻醉诱导时出现的血压骤升。酚苄明（E对）是α受体拮抗药，适用于嗜铬细胞瘤的术前准备。

嗜铬细胞瘤——不能单独应用β受体阻滞剂，应用于α受体阻滞剂之后
若单独用——阻断β2受体的舒血管效应（阻断了唯一对抗儿茶酚胺的缩血管作用），反而引起血压上升，甚至引起肺水肿！

患者诊断为原发性慢性肾上腺皮质功能减退症，长期口服氢化可的松（30mg/日）替代治疗，出现发热、咽痛（考虑伴发感染），此时机体会出现应激反应，肾上腺皮质激素需求增加，因此代替治疗剂量应增加，可增加为原剂量的2～3倍（E对BCD错）。地塞米松（A错）对水盐代谢的调节作用弱，一般不用于原发性慢性肾上腺皮质功能减退症。

糖尿病中，胰岛素使用原则：
a应激及感染：胰岛素用量增加
b合并肾功能不全：减量
c合并席汉综合征：减量

中年男性患者，既往因库欣综合征切除双侧肾上腺手术史，慢性心衰史，再发高血压，低血钾，肥胖，临床及实验室诊断为库欣综合征复发，应首先选择的治疗是酮康唑治疗，酮康唑对肾上腺肿瘤疗效迅速，为库欣综合征最常用治疗药物之一，与其他抗糖皮质激素合成药物相比，无ACTH反馈升高的副作用，故长期用于异位ACTH综合征治疗。
患者已将双侧肾上腺全部切除，故不可能再次肾上腺手术及化疗（AB错）。安体舒通（螺内酯）（D错）主要用于治疗醛固酮增多症。降压治疗补钾（E错）可以根据临床表现作为对症辅助治疗，不是首选治疗。

早期手术切除，未能切除或已转移者，用肾上腺皮质激素合成阻滞药物➽米托坦，美替拉酮，氨鲁米特，酮康唑

酮康唑可以阻滞肾上腺皮质激素合成

赛庚啶、酮康唑用于库欣综合症
肾上腺皮质激素合成抑制剂
米托坦（双氯苯二氯乙烷）：主要用于肾上腺癌和不能手术的其他库欣综合征的治疗。
酮康唑：疗效迅速，是库欣综合征常用治疗药物。但妊娠期间不推荐服用，长期服用者应注意肝功能。